XXI. Yüzyılın Hekimliğine Hazır mıyız?

Tıbbi bilgi artık bir hekimin tek başına hakim olamayacağı kadar artmış durumda. Ne kadar zeki olursa olsun, ne kadar eğitilmiş olursa olsun, ne kadar bilgisayarlarla donatılmış olursa olsun hiçbir hekim teki 13 600 hastalığı, 6000 küsur ilacı, 4000 civarında girişimi bırakın uygulamayı, belleyemez bile. Bu bizleri zorunlu olarak takımlar halinde çalışmaya itmektedir. Eskiden sağlık hizmetlerinde takım denildiği zaman bir hekim, yanında bir ya da iki hemşire ve birkaç yardımcı personel anlaşılırdı ve hekim doğal olarak bu takımın başıydı. Şimdiki takımlarda bir hekim değil, bazen onlarca hekim var. Çok değişik bakış açıları, çok farklı yetişme biçimleri olan bu hekimlerin başı kim? 

Baş dediğimiz zaman yukarıdan aşağıya doğru bir dizilişi zımnen kabul etmiş oluyoruz. Günümüzde sağlık hizmetlerini verirken hekimler arasında böyle bir yukarıdan aşağı (hiyerarşik?) dizilim söz konusu mu? Kanaatimce artık böyle bir dizilimden söz edilemez. Metaforik olarak her branşın kendini güneş, diğer branşları etrafında dönen gezegenler gibi hissedebilir. Ancak metaforlar, arkalarındaki gerçeklik ortadan kalktığında insanları yanlış yönlendirmenin araçları haline gelebilirler. Artık her branş bir yıldız gibi kendi yörüngesinde akıp gitmektedir. Hiçbir uzman diğerinin astı ya da yardımcısı değildir. Hepsi kendi alanında en üsttür ve olmazsa olmaz konumdadır. Peki, yukarıda değindiğimiz gibi çok değişik bakış açıları, çok farklı yetişme biçimleri olan bu hekimlerin hastanın tedavisi konusundaki yaklaşımları çeliştiğinde ne olacak?

Klasik bakış açısıyla “hastanın müdavi hekimi ne derse o olur” diyebiliriz. Hasta, rahatsızlığı nedeniyle bir hekime gitmiş, onun hastası olmuş, o da hastanın tanı ve tedavisinin bazı aşamalarında başka meslektaşlarının fikrini alma gereği duymuşsa (konsültasyon, danışım) ortada bir sorun olmayabilir kuşkusuz. Ancak günümüzün gerçekleri biraz daha farklı, biraz daha karmaşık. Acil servise belki de bilinci yerinde değilken getirilen bir hasta düşünün. Orda görevli bir hekim zorunlu olarak hastayı kabul ediyor. Bir dizi tetkik, bir dizi konsültasyon istiyor. Kendisi hayat kurtarıcı işlemleri yaparken konsültasyon istediği hekimler de bir dizi işlem yapıyor, tetkik istiyor. Mesai saati doluyor, hasta acil serviste başka bir hekime devrediliyor. Konsültan hekimlerden biri hastayı bizim servise yatıralım diyor, bir başkası da aynı şeyi söylüyor. Ve saire, ve saire …  Şimdi burada müdavi hekim kim? 

“Müdavi hekim”in tanımını arıyorum. Eskilerden başlıyorum gözden geçirmeme: Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi, Yataklı Kurumlar Tedavi Yönetmeliği vs, vs. Buralarda sıfat var, ama tanım yok. Daha yeni metinlerde bu eksiklik düşünülerek tanımlama yapılmıştır ümidiyle devam ediyorum aramaya. Rastaldığım bir "yasa tasarısı"nda müdavi hekim şöyle tanımlanıyor: “kamu ve  özel hukuk kişilerine ait sağlık kurum ve kuruluşları ile özel hukuk hükümlerine göre faaliyet gösteren ve gerçek veya tüzel kişilere ait hastane, poliklinik, dispanser, sağlık kabini, muayenehane, laboratuar ve her ne ad altında olursa olsun tıbbi teşhis, tedavi ve müdahale ile bu maksada matuf yerlerde hastasına tıbbi hizmet veren hekim.” Ne dersiniz, size bir anlam ifade etti mi? Doğrusu, bana hiçbir anlam ifade etmedi. Bu bildiğimiz “hekim”in tanımı, “müdavi” olduğuna göre onu bildiğimiz hekimden ayırt edecek bir özelliği olması lazım. Yasa tasarısı gibi çok önemli bir metinde bu ayırt edici özellik yazmıyorsa söylenebilecek tek söz var: “Ört ki ölem!” İlginçtir “yavru vatan” KKTC’nin Tabipler Birliği Yasası’nda ümit verici bir tanım var: “hastaya bakan ve hastanın tedavisini ve takibini üstlenen hekim.” Evet ümit verici, ama bu tanım da gördüğünüz gibi yaraya merhem değil.

Son yıllarda bir de hastanın hekimini belirleme hakkı işe karıştı. Hasta “benim müdavi hekimim Dr.  Ahmet Bey olacak!” dediği zaman ne yapacağız? Dr. Ahmet Bey o serviste o zamana kadar hastanın tanı ve tedavi aşamalarına hiç müdahil olmamış bir hekim. Üstelik o zamana kadar hastayı üstlenen Dr. Mehmet Bey bu seçimden hiç de memnun değil çünkü performans puanı azalacak yani maddi kayba uğrayacak. Diyor ki Dr. Mehmet Bey, “Bu tamamen Dr. Ahmet Bey’in hasta yakınlarına yaptığı attraksiyonların bir sonucu, ben hastaya gayet iyi hizmet verirken bu hekim değiştirme ihtiyacı nereden ortaya çıktı? Yanlış bir şey yapmışsam, hizmette bir kusur işlemişsem hasta hakları kurulu var, şikayet hatları var, en nihayetinde hukuk yolu var.” Şimdi nasıl ayıklayacağız pirincin taşını?

***

Bunları gündeme getirmem müdavi hekimin kim olduğu konusunda hukuki tartışmalar başlatmak değil. Dikkat çekmek istediğim konu artık hekimliğin tek başına yapılır bir meslek olmaktan çıktığı. Kabul edlelimki günümüzde geleneksel anlamdaki hasta-hekim ilişkisi de can çekişmektedir. Kendimizi, hasta-hekim ilişkisini de kaybetmeden, hasta-takım ilişkisine hazırlamamız gerekiyor. Ne yazık ki bizler bırakın hastayla aramızda bir takım ilişkisi kurabilmeyi daha kendi aramızla böyle bir ilişkiyi kurabilmiş değiliz. Bunun kusurunu kendi dışımızda onlarca faktöre bağlayabiliriz. Hepsinde de gerçekten bir parça vardır muhakkak, ama ben asıl sorunun kendimizde olduğunu düşünüyorum: Yirmibirinci yüzyılın hekimliğine hazır değiliz! 

Bizi Hasta Eden Ne? Hastalık Salgınları mı, Tanı Salgıları mı?

Yine bir Welch yazısı. 2 Ocak 2007 tarihinde The New York Times'ta yayınlanmış. Başlık: "Bizi Hasta Eden Tanı Salgını." Schwartz ve Woloshin de katkı vermiş bu yazıya.


Yazı çarpıcı bir tespitle başlıyor. Geçin kuş gribini, Batı Nil hummasını ya da deli dana hastalığını, bizim sağlığımız için en büyük tehdit kendi sağlık sistemimiz diyor yazarlar. Bu tür sözler kimimize sızlanan hastaları kimimize de Türk Tabipleri Birliği'nin alışıldık söylemini hatırlatsa da Welch ve arkadaşlarının kasıtları çok farklı. Onlar bozuk bir sistem nedeniyle hastalıkların artmasından değil bozuk bir yaklaşım nedeniyle tanıların artmasından yakınıyorlar..

Amerikanlar hiç olmadığı kadar uzun yaşıyorlar ama her geçen gün daha çoğuna "sen hastasın" deniliyor. Bu nasıl oluyor? Sebeplerinden biri sağlık alanına hiç bir ülkede olmadığı kadar çok kaynak ayrılması. Bu kaynakların bir kısmı üretime gidiyor: hastalar tedavi ediliyor, acılar dindiriliyor. Ama bir kısmı da artık bir salgın halini alan "aşırı tanı"ya ve bunun doğal bir sonucu olan "aşırı tedavi"ye.

Salgının iki kaynağı:

1. Gündelik hayatın medikalizasyonu- Çoğumuz zaman zaman hoşumuza gitmeyen fiziksel ya da duygusal hislerle karşılaşırız. Eskiden gündelik hayatın bir parçası olarak kabul ettiğimiz bu hisler giderek bazı hastalıkların belirtileri olarak algılanmaya başlandı: Uykusuzluk, üzüntü, bacaklarda kasılmalar ve cinsel isteksizlik gibi durumlar artık uyku bozukluğu, depresyon, huzursuz bacak sendromu, cinsel disfonksiyon adı verilen hastalıklar haline getirildi.


En kötüsü de çocukluğun medikalizasyonu. Çocuk egzersizden sonra öksürdümüydü hemen astımlı yaptık, okumakta güçlük çekenlere dislektik dedik, biraz mutsuz oldularmıydı depresyon tanısı koyduk vs vs. Bu tanılar ağır semptomları olan az sayıda çocuk için kuşkusuz yararlı olmuştur ancak hafif, geçici ya da zaman zaman semptomlar ortaya çıkanların bu tanıyı alıp tedavi ediilmeye başlandıkları durumları hayal edebiliyor musunuz?

2. Erken tanı güdüsü- Erken tanı-erken tedavi-iyi sonuç inancı... "Risk"e verilen önem arttı. Artık toplumumuzu "risk toplumu" diye tanımlamaya başladık!

İki gelişme "tanı salgını" sürecini hızlandırdı:

1. Teknolojideki ilerlemeler. BT, ultrason, MR, PET, endoskopik teknikler, eser elementleri ve faktörleri tespit edebilen cihazlar bedenimizin derinliklerindeki müphem değişikliklerin belirlenebilmesini sağladı. Teknoloji artık herkese bir tanı koymamıza imkan veriyor: eklem ağrısı olmayan birine artrit, mideyle ilgili şikayeti olmayan birine ülser ve milyonlarca insana prostat kanseri tanısı koymak işten bile değil.

2. Kurallardaki değişiklikler. Son bir kaç yıl içinde şeker, tansiyon, kemik erimesi, obezite vb. hastalıklar için eşik kabul edilen değerler sürekli aşağı çekildi. Uzmanlar hastalıkların kapsamını genişletti! Normal kolesterol değeri defalarca yeniden tanımlandı. Sonuçta normal değer o kadar düşürüldü ki artık toplumun yarısı hasta!

Çoğumuz bu fazladan tanı işini yararlı sanabilir. Bir kısmı gerçekten yararlıdır da. Ancak bu erken tanı işinde ifrat hali abesle iştigaldir. Toplumun yarıdan çoğu hasta ise, o zaman normal olmanın anlamı ne?

İnsanlara hastalık tanısı koymak hafife alınamayacak bir durumdur. Bir insana sen hastasın demek o kişiyi en azından gergin ve kırılgan hale getirir. Bu, özellikle çocuklar için çok önemlidir.

Tanı salgınının yol açtığı asıl sorun tedavi salgınına yol açması. Tedavilerin sadece yararı yok, bazıları çok ciddi olmak üzere aşağı yukarı hepsinin zararları var. Bazılarının zararlarını biliyoruz, ama bazılarının, özellikle yeni olanların zararlarının belirlenebilmesi için yılların geçmesi gerekiyor. ağır hastalarda zararların çoğu yararların yanında sönük kalıyor, hafif hastalarda ise zararlar belirginleşiyor. Henüz hasta olmamış ama hastalığın öncü belirtileri olan ya da hastalık riski olanlarda ise tedavi tam anlamıyla zarara yol açabiliyor.

Niye çıktı bu "tanı salgını"? Sebepleri çok sayıda. Birinci sebep "para"! Daha fazla tanı ilaç-gereç firmeları, hastaneler, doktorlar, araştırmacılar, sağlıkl ailgili kurumlar, işletmeciler vb için daha fazla para demek. Olası hasta şikayetleri, tıbbi hata var diye açılabilecek davalar da bu salgını besleyen sebepler arasında. Tanı koymadığınız zaman mahkemelerde sürünebilirsiniz ama "aşırı tanı" nedeniyle açılmış bir dava yok desek pek de yalan söylemiş olmayız.

Yine bir hatırlatmayla bitireyim yazıyı: Bu yazı Welch ve arkadaşlarının yukarıda yayın yeri ve tarihi belirtilen yazısından kendimce bir özeti ve yer yer kendi katkılarımı içeriyor. Merkalılarının orijinalini  okumalarını öneriyorum.

Tıp alanında neler araştırılıyor? Aslında neler araştırılmalı?

Gilbert Welch'in The New York Times'da 19 Ağustos 2012 tarihinde yayınlanan yazısını okuyorum. "Testing What We Think We Know" başlıklı yazının sahibi H. Gilbert Welch, genel dahiliye uzmanı, halen Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice'de profesör.

İşte yazıdan bazı önemli noktaların "kendimce" bir özeti:

1990'larda hekimlerin çoğu orta yaşlı sağlıklı kadınlara hormon replasman tedavisi (HRT), yaşlı erkelere ise prostat kanseri taraması için PSA testi öneriyorlardı. Her iki uygulama da standard tıbbi yaklaşım halini almıştı. 2002'de yayınlanan bir randomize klinik çalışmayla önleyici HRT'nin çözdüğü sorunlardan daha fazlasına yol açtığı, 2009'da yayınlanan çalışmalar ise PSA testinin çok sayıda erkekte gereksiz yere ameliyet yapılamasına neden olduğu, prostat kanseri nedeniyle görülen ölümler üzerine etkisinin de şüpheli olduğu ortaya kondu.

Welch bu noktada önemli bir soru soruyor: Hekiminizin önerilerini on yıllarca yerine getirdikten sonra bu stanadart uygulamalarla ilgili güvenilir çalışmaların henüz tamamlandığını ve bunların yarardan çok zarar verdiklerini öğrendiğinizde neler hissederdiniz?

Hangi tıp uygulamaları sağlığımız için yararlı, hangileri değil? Bunu bilebilmek için araştırmaya ihtiyacımıza var. Ancak rastgele araştırmalara değil. Tıp araştırmalarınde başı "yeni" şeylerin araştırılması çekiyor. Yeni testler, yeni tedaviler, yeni hastalıklar vs. Ve tabii ki bunların arkaplanında yeni "pazar"lar...

Welch'e göre paramızı yanlış yerlere harcıyoruz. Paramızı yeniliklere değil halen standart hale gelmiş uygulamaların işe yarayıp yaramadığını araştırmaya harcamalıyız. Örneğin mamaografilerin ne kadarı işe yarıyor? Mamografilerle saptanan "duktal karsinoma in situ" denen mikroskopik bozukluğu yayılıcı türden meme kanserlerinde olduğu gibi cerrahi, ışın ve ilaçla tedavi etmeli miyiz? Kolon kanseri için nasıl bir tarama yapmalıyız? Standart yaklaşım dışkıda gizli kan aranması gibi ucuz bir yöntem, ama daha pahalı ve zahmetli olan kolonoskopi giderek artıyor. Hangisi daha iyi? Cevap yok!

Bu soruların cevaplarını bulmak kolay değil. "The Veterans Affairs Cooperative Studies Program" kolonoskopi mi dışkıda gizli kan mı sorusuna cevap bulmak için bir araştırma hazılığında. 50 bin hastayı içerecek bu çalışma en az 10 yıl sürecek ve milyonlarca dolar bütçesi olacak.

Bu tür araştırmalarda adı sanı konulmuş bir araştırmanın ve paranın ötesinde şeylere ihtiyaç var. Örneğin standart uygulamanın ne olduğunu kesin biçimnde ortaya koyacak bir alt-yapı gerekiyor. Dahası standart uygulamayı sorgulayacak sağlıklı bir kuşkuculuğa ihtiyaç var. Bu sorgulamayı yapacak becerilere sahip hekimlere ihtiyaç var. Bu hekimleri yetiştirecek tıp fakültelerinde müfredat değişikliğine ihtiyaç var. Var, var, var!!!

İşin bir başka yanı da şu: kurumların bu araştırmaları (sorgulamaları!) yapmasını beklediğimiz hekimlerden standart uygulamaları daha iyi, daha hızlı ve durmaksızın yaparak "performans"ı arttırmalarını beklemeleri.

Yukarıda belirttiğim gibi bu yazdıklarım "kendimce" bir özet. Yazının tamamını okuyabileceğiniz adres: http://www.nytimes.com/2012/08/20/opinion/testing-standard-medical-practices.html

Medikal-Endüstriyel Kompleks

Başlığı A.S. Relman'ın New England Journal of Medicine'daki makalesinden aldım. Bir farkla: Relman'ın başlığı "Yeni" ile başlıyor.

Makale 1980'de yayınlandığına göre bugün bırakın ABD'yi Türkiye'de bile olağanlaşan sağlık hizmetlerinin bir sanayi (?) haline gelmesi demek ki o günlerde "yeni" sıfatını hak eden bir durumdaymış.

Doğrusu Relman'ın başlığını çok uygun bulmadığımı söylemeden geçmemem gerek. "Medikal-endüstriyel kompleks" ifadesi tıpla sanayinin işbirliği gibi bir izlenim bırakıyor okuyucuda ve akla hemen tıbbi ilaç ve gereç sektörünü getiriyor. Relman da bunun farkında olacak ki makalesinin başında kastının bu olmadığını, derdinin devasa şirketlerin hastanecilik ve sağlıkla ilgili benzeri alanlara yaptığı yatırımlar olduğunu açıklamak gereği duymuş.

Peki neden bu başlığı tercih etmiş Relman? ABD başkanlarından Eisenhover'in Ocak 1961'de  yaptğı veda konuşmasında sözünü ettiği "militer-endüstriyel kompleks"ten yola çıkmış Relman ve Eisenhover'in "militer-endüstiyel kompleks"in halkın zararına olabilecek büyüklükte bir ekonomik ve politik güce erişmesinden endişe etmesi gibi kendisi de "medikal-endüstriyel kompleks" adını verdiği, aslında "medikal-ticari kompleks"i kast ettiği "yeni oluşum"un güç kazanarak sağlık alanında büyük tahribatlara yol açabileceği endişesini taşıyor.

Relman, ABD'de özel hastanelerin ve diğer sağlık kuruluşlarının gelişimini ve bunların ekonomik anlamda ne denli karlı olduğunu anlattıktan sonra "neden özel sağlık kuruluşları?" sorusuna cevap aramış. O'na göre en önemli nokta kamuya ya da diğer toplumsal oluşumlara ait hastanelerin teknoloji için gerekli parayı ödeyememesi. Buna Amerikan toplumunun geleneksel olarak özel girişimi ve kar motifini adeta kutsadığını da katarsak şirket yöneticilerinin bu alana yatırım yapmaması için adeta aptal olmaları gerekir.

Teorik olarak sağlık hizmetlerinde özel sektörün kaliteyi arttıracağına, masrafları da azaltacağına inanmamız gerekiyor diyen Relman bunun böyle olduğuna dair verilerin bulunmadığını vurguluyor.

Relman'ın dikkat çektiği en önemli noktalardan biri: "Sağlık pazarı"nda  Adam Smith'in kast ettiği anlamda "tüketici" yoktur. Sigorta şirketlerinin işe karışması bile bu alandaki "tüketici"yi farklılaştırır: sigortalı hasta en ucuz hizmetin peşinde olan bir tüketici değil, fiyatı ne olursa olsun, en kaliteli hizmeti isteyen bir "hak sahibi"dir.

Relman, o günlerde hakkında pek de fazla bilgi olmayan "yeni oluşum"un olası zararlarını şöyle sıralıyor:
- Ticari oluşumlar kar amacıyla çalışır. Sağlık hizmetleri özünde kar amaçlı hizmetler değildir. Öte yandan, toplum sağlk giderlerinin azaltılmasını ister, halbuki ticari oluşumların yaşamı daha azla kar elde edebilmek için giderlerin artmasına bağlıdır.
- Sağlık hizmetleriyle ilgili bilgiler önemli ölçüde kamu fonlarınca desteklenen araştırmalar sonucunda elde edilir. Bu bilgilerin özel sektörün kullanımına sunulması 
- Ticari oluşumlar sağlık hizmetlerinden kar edebilmek için özellikli bazı alanlara yöneleceklerdir. Bu hizmetlerde parçalanmaya yol açacaktır, oysa sağlık hizmetleri bütüncüldür.
- Ticari oluşumlar kar edebilmek için "insan"a dayanan "bakım" yerine "pahalı teknoloji"ye dayanan kısa süreli hizmetlere yöneleceklerdir.
- Ticari oluşumların bu tutumu kronik ve ağır hastaların, uzun süreli bakım gerektiren hastaların kamuya ya da diğer toplumsal oluşumlara ait hastanelere yönelmesine yol açacaktır. Böylece ticari oluşumlar bu alanın kaymağını yiyecek, diğer hastanelerse zahmetini çekeceklerdir. (Bu saptamanın doğruluğuna ait kendi gözlemlerimizi aktaralım: Çalıştığımız ildeki katarakt hastalarının büyük bölümü, endikasyonlar zorlanarak dersek yalan olmaz, özel hastanelerde ameliyat edilirken kornea ülseri gibi çok önemli ancak takip ve bakım gerektiren hastaların tamamı kamu hastanelerine sevk edilmektedir.)
- Ticari oluşumların faaliyetlerinden en çok etkilecek olan sağlık kuruluşları eğitim hastaneleridir. (Bu saptamanın doğruluğu için üniversite hastanelerimizdeki krizi hatırlayalım!)
- Ticari oluşumların siyaset üzerinde baskı kurmaları kaçınılmazdır. (Relman, National Medical Care adlı şirketin 1978'de son devre böbrek hastalığı konusunda Kongre'de alınan kararlar üzerindeki etkisini örnek veriyor.)

Relman "sağlık pazarı"nda hastaların ve toplumun çıkarlarının doktorlarca temsil edilmesi gerektiğini söylüyor. Nedeni de sağlık alanında nelerin gerekli-nelerin gereksiz, nelerin doğu-nelerin yanlış olduğu "bilgi"sinin ancak hekimlerde olmasını gösteriyor.

Relman haklı mı? ABD için ve 1980'de durum neydi bilmiyorum ama 2010'lu yıllarda Türkiye'de bile Relman'ın haklı olduğu tartışılabilir. Bunun önemli nedenlerinden biri hekimlerin bir çoğunun "medikal-endüstriyel kompleks"in içinde olmaları, diğer -ve çok önemli- bir neden de "bilgi" tekelinin kırılması. Maalesef artık sağlık hizmetleri alanında hekimlerin bilgisi çok dar bir teknik alana hapsolmuş durumdadır. Hekimler sağlık politikaları, sağlık yönetimi vb. alanlara ilgi duymamakta, bir zamanlar sahibi oldukları bir alanda artık sıradan bir teknisyen rolüne tav olmaktadırlar.

"Relman haklı mı?" diye sormamın bir görev olduğunu düşündüğüm kadar Relman'ı desteklememin de bir görev olduğunu düşünüyorum. Evet. bir biçimde başımıza sarılmış olan "sağlık pazarı"nda hastaların ve toplumun çıkarlarını doktorlar temsil etmeliler.Tabii ki bunun için gerekli donanıma sahip olarak, tabii ki hastaların ve halkın güvenini kazanarak...

(Not: Relman okumayı ve paylaşmayı sürdürmeyi planlıyorum.)

Dr. Nazmi Zengin