Medikal-Endüstriyel Kompleks

Başlığı A.S. Relman'ın New England Journal of Medicine'daki makalesinden aldım. Bir farkla: Relman'ın başlığı "Yeni" ile başlıyor.

Makale 1980'de yayınlandığına göre bugün bırakın ABD'yi Türkiye'de bile olağanlaşan sağlık hizmetlerinin bir sanayi (?) haline gelmesi demek ki o günlerde "yeni" sıfatını hak eden bir durumdaymış.

Doğrusu Relman'ın başlığını çok uygun bulmadığımı söylemeden geçmemem gerek. "Medikal-endüstriyel kompleks" ifadesi tıpla sanayinin işbirliği gibi bir izlenim bırakıyor okuyucuda ve akla hemen tıbbi ilaç ve gereç sektörünü getiriyor. Relman da bunun farkında olacak ki makalesinin başında kastının bu olmadığını, derdinin devasa şirketlerin hastanecilik ve sağlıkla ilgili benzeri alanlara yaptığı yatırımlar olduğunu açıklamak gereği duymuş.

Peki neden bu başlığı tercih etmiş Relman? ABD başkanlarından Eisenhover'in Ocak 1961'de  yaptğı veda konuşmasında sözünü ettiği "militer-endüstriyel kompleks"ten yola çıkmış Relman ve Eisenhover'in "militer-endüstiyel kompleks"in halkın zararına olabilecek büyüklükte bir ekonomik ve politik güce erişmesinden endişe etmesi gibi kendisi de "medikal-endüstriyel kompleks" adını verdiği, aslında "medikal-ticari kompleks"i kast ettiği "yeni oluşum"un güç kazanarak sağlık alanında büyük tahribatlara yol açabileceği endişesini taşıyor.

Relman, ABD'de özel hastanelerin ve diğer sağlık kuruluşlarının gelişimini ve bunların ekonomik anlamda ne denli karlı olduğunu anlattıktan sonra "neden özel sağlık kuruluşları?" sorusuna cevap aramış. O'na göre en önemli nokta kamuya ya da diğer toplumsal oluşumlara ait hastanelerin teknoloji için gerekli parayı ödeyememesi. Buna Amerikan toplumunun geleneksel olarak özel girişimi ve kar motifini adeta kutsadığını da katarsak şirket yöneticilerinin bu alana yatırım yapmaması için adeta aptal olmaları gerekir.

Teorik olarak sağlık hizmetlerinde özel sektörün kaliteyi arttıracağına, masrafları da azaltacağına inanmamız gerekiyor diyen Relman bunun böyle olduğuna dair verilerin bulunmadığını vurguluyor.

Relman'ın dikkat çektiği en önemli noktalardan biri: "Sağlık pazarı"nda  Adam Smith'in kast ettiği anlamda "tüketici" yoktur. Sigorta şirketlerinin işe karışması bile bu alandaki "tüketici"yi farklılaştırır: sigortalı hasta en ucuz hizmetin peşinde olan bir tüketici değil, fiyatı ne olursa olsun, en kaliteli hizmeti isteyen bir "hak sahibi"dir.

Relman, o günlerde hakkında pek de fazla bilgi olmayan "yeni oluşum"un olası zararlarını şöyle sıralıyor:
- Ticari oluşumlar kar amacıyla çalışır. Sağlık hizmetleri özünde kar amaçlı hizmetler değildir. Öte yandan, toplum sağlk giderlerinin azaltılmasını ister, halbuki ticari oluşumların yaşamı daha azla kar elde edebilmek için giderlerin artmasına bağlıdır.
- Sağlık hizmetleriyle ilgili bilgiler önemli ölçüde kamu fonlarınca desteklenen araştırmalar sonucunda elde edilir. Bu bilgilerin özel sektörün kullanımına sunulması 
- Ticari oluşumlar sağlık hizmetlerinden kar edebilmek için özellikli bazı alanlara yöneleceklerdir. Bu hizmetlerde parçalanmaya yol açacaktır, oysa sağlık hizmetleri bütüncüldür.
- Ticari oluşumlar kar edebilmek için "insan"a dayanan "bakım" yerine "pahalı teknoloji"ye dayanan kısa süreli hizmetlere yöneleceklerdir.
- Ticari oluşumların bu tutumu kronik ve ağır hastaların, uzun süreli bakım gerektiren hastaların kamuya ya da diğer toplumsal oluşumlara ait hastanelere yönelmesine yol açacaktır. Böylece ticari oluşumlar bu alanın kaymağını yiyecek, diğer hastanelerse zahmetini çekeceklerdir. (Bu saptamanın doğruluğuna ait kendi gözlemlerimizi aktaralım: Çalıştığımız ildeki katarakt hastalarının büyük bölümü, endikasyonlar zorlanarak dersek yalan olmaz, özel hastanelerde ameliyat edilirken kornea ülseri gibi çok önemli ancak takip ve bakım gerektiren hastaların tamamı kamu hastanelerine sevk edilmektedir.)
- Ticari oluşumların faaliyetlerinden en çok etkilecek olan sağlık kuruluşları eğitim hastaneleridir. (Bu saptamanın doğruluğu için üniversite hastanelerimizdeki krizi hatırlayalım!)
- Ticari oluşumların siyaset üzerinde baskı kurmaları kaçınılmazdır. (Relman, National Medical Care adlı şirketin 1978'de son devre böbrek hastalığı konusunda Kongre'de alınan kararlar üzerindeki etkisini örnek veriyor.)

Relman "sağlık pazarı"nda hastaların ve toplumun çıkarlarının doktorlarca temsil edilmesi gerektiğini söylüyor. Nedeni de sağlık alanında nelerin gerekli-nelerin gereksiz, nelerin doğu-nelerin yanlış olduğu "bilgi"sinin ancak hekimlerde olmasını gösteriyor.

Relman haklı mı? ABD için ve 1980'de durum neydi bilmiyorum ama 2010'lu yıllarda Türkiye'de bile Relman'ın haklı olduğu tartışılabilir. Bunun önemli nedenlerinden biri hekimlerin bir çoğunun "medikal-endüstriyel kompleks"in içinde olmaları, diğer -ve çok önemli- bir neden de "bilgi" tekelinin kırılması. Maalesef artık sağlık hizmetleri alanında hekimlerin bilgisi çok dar bir teknik alana hapsolmuş durumdadır. Hekimler sağlık politikaları, sağlık yönetimi vb. alanlara ilgi duymamakta, bir zamanlar sahibi oldukları bir alanda artık sıradan bir teknisyen rolüne tav olmaktadırlar.

"Relman haklı mı?" diye sormamın bir görev olduğunu düşündüğüm kadar Relman'ı desteklememin de bir görev olduğunu düşünüyorum. Evet. bir biçimde başımıza sarılmış olan "sağlık pazarı"nda hastaların ve toplumun çıkarlarını doktorlar temsil etmeliler.Tabii ki bunun için gerekli donanıma sahip olarak, tabii ki hastaların ve halkın güvenini kazanarak...

(Not: Relman okumayı ve paylaşmayı sürdürmeyi planlıyorum.)

Dr. Nazmi Zengin